¿CÓMO ME SIENTO?
SRQ-18
Estimados integrantes de la comunidad educativa de la Dirección Regional de Educación Puno, es de nuestro interés realizar un balance de su estado emocional en estos tiempos de pandemia, por lo que les solicitamos que participe en este cuestionario que será de gran ayuda para poder generar las directrices de nuestro trabajo en la región.
La información compartida en el mismo es de absoluta CONFIDENCIALIDAD y solo el equipo tendrá acceso al mismo.

INSTRUCCIONES
Estimado participante:
Con la mayor sinceridad, responda las siguientes afirmaciones responda según corresponda:

Email address *
APELLIDOS Y NOMBRES *
EDAD *
UGEL *
INSTITUCION EDUCATIVA *
SITUACION LABORAL *
SEXO
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FECHA DE NACIMIENTO
MM
/
DD
/
YYYY
PROFESION
1. ¿TIENE DOLORES FRECUENTES DE CABEZA
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2. ¿TIENE MAL APETITO?
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3. ¿DUERME MAL?
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4. ¿SE ASUSTA CON FACILIDAD?
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5. ¿SUFRE TEMBLOR EN LAS MANOS?
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6. ¿SE SIENTE NERVIOSO O TENSO?
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7. ¿SUFRE DE MALA DIGESTIÓN?
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8. ¿NO PUEDO PENSAR CON CLARIDAD ?
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9. ¿SE SIENTE TRISTE ?
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10. ¿LLORA UD. CON MUCHA FRECUENCIA ?
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11. ¿TIENE DIFICULTAD EN DISFRUTAR SUS ACTIVIDADES DIARIAS ?
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12. ¿TIENE DIFICULTAD PARA TOMAR DECISIONES ?
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13. ¿TIENE DIFICULTAD PARA HACER SU TRABAJO? (SUFRE UD. CON SU TRABAJO)
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14. ¿ES INCAPAZ DE DESEMPEÑAR UN PAPEL ÚTIL EN SU VIDA?
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15. ¿HA PERDIDO INTERÉS EN LAS COSAS?
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16. ¿SIENTE UD. QUE ES UNA PERSONA INÚTIL?
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17. ¿HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA?
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18. ¿SE SIENTE CANSADO TODO EL TIEMPO ?
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19. ¿TIENE SENSACIONES DESAGRADABLES EN SU ESTOMAGO?
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20. ¿SE CANSA CON FACILIDAD?
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21. ¿SIENTE UD. QUE ALGUIEN HA TRATADO DE HERIRLO DE ALGUNA FORMA ?
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22. ¿ES USTED UNA PERSONA MUCHO MÁS IMPORTANTE DE LO QUE PIENSAN LOS DEMÁS ?
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23. ¿HA NOTADO INTERFERENCIAS O ALGO RARO EN SU PENSAMIENTO?
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24. ¿OYE VOCES SIN SABER DE DONDE VIENE O QUE OTRAS PERSONAS NO PUEDEN OÍR?
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25. ¿HA TENIDO CONVULSIONES, ATAQUES, O CAÍDAS AL SUELO, CON MOVIMIENTOS DE BRAZOS Y PIERNAS, CON MORDEDURA DE LENGUA O PERDIDA DE CONCIENCIA?
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26. ¿ALGUNA VEZ LE HA PARECIDO A SU FAMILIA, SUS AMIGOS, SU MÉDICO O A SU SACERDOTE QUE USTED ESTÁ BEBIENDO DEMASIADO ALCOHOL?
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27. ¿ALGUNA VEZ HA QUERIDO DEJAR DE BEBER, PERO NO HA PODIDO?
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28. ¿HA TENIDO ALGUNA VEZ DIFICULTADES EN EL TRABAJO A CAUSA DE LA BEBIDA, COMO BEBER EN EL TRABAJO O EN EL COLEGIO, O FALTAR A ELLOS?
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29. ¿HA ESTADO EN RIÑAS O LO HAN DETENIDO ESTANDO BORRACHO?
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30. ¿LE HA PARECIDO ALGUNA VEZ QUE USTED BEBÍA DEMASIADO?
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