Formulaire d'insatisfaction
En remplissant ce formulaire, vous donnez votre consentement afin que l'équipe qualité de TELUS Santé puisse ouvrir une investigation sur votre dossier clinique. 
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Nom et Prénom de la personne qui a contacté le PAE *
Numéro de téléphone  *
Autorisez-vous l'équipe clinique a vous laisser un message vocal ? *
Si oui quel type de message vocal ?
Êtes-vous en attente d'un rendez-vous ? *
Désirez-vous que l'équipe du PAE vous fasse un suivi de la situation à la résolution de la plainte ?
 *
Acceptez-vous que l'équipe du PAE fasse un suivi de la situation auprès de vos ressources humaines (ou la personne avec qui vous avez discuté de votre expérience) ?
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Date de la demande (ou de contact avec le Centre d'Accès aux Services)
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MM
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DD
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YYYY
Heure approximative de l'appel
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Time
:
Numéro de téléphone de l'usager utilisé pour contacter le Centre d'Accès aux Services
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Date de soumission de l'insatisfaction *
MM
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