十問單 v3.1
這是「正統中醫@台灣」所提供的問診表格範例,僅供參考。
有疾病請速找合格中醫師,以免耽誤病情。
姓名 *
讓我們知道你的本名,這是尋求幫助的基本禮貌。
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性別 *
請填上您過去及目前的生理和心裡性別
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曆法 *
國曆/農曆 (為了下面出生時間而使用)
出生年(西元) *
出生年
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出生月 *
出生月
出生日 *
出生日
出生時 *
出生時
身高 / 體重 *
請附帶單位。例如:180cm / 80kg
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電子郵件 *
最常用使用的電子郵件(Email)
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LINE ID *
請提供你的LINE ID (請開放搜尋)
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聯絡方式
願意的話,請留下您的其它聯絡方式
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服藥史 *
有否長期服用的中、西藥或健康食品
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主訴 *
覺得最不舒服或最困擾的疾病或症狀
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1.問睡眠 *
你的睡眠如何?是否一覺到天亮?是否每天定時會醒?如果會醒,是幾點會醒?是否多夢?等等
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2.問胃口 *
你感覺餓嗎?有慾望想吃什麼特別的食物或是喜愛什麼味道的食物?或是不餓,完全沒有胃口.
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3.問大便 *
你便秘嗎?每天有大便嗎?大便顏色是什麼?是下利嗎?很臭還是無味?等等
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4.問小便 *
你的小便是什麼顏色?頻尿嗎?小便會痛嗎?還是小不出來?還是沒有尿意?平均一天幾次?等等
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5.問口渴 *
你容易渴嗎?如果渴,最想喝什麼溫度的水?如不渴,時常會忘記喝水嗎?還是再怎麼喝也不能止渴呢?
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6.問寒熱 *
你平時覺得身體很熱還是很冷? 睡覺時身體熱還冷? 手腳冰冷嗎?
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7.問汗 *
你容易出汗嗎?會半夜盜汗嗎?會時常流汗不止嗎?還是不出汗的身體呢?
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8.問體力如何 *
精神好嗎?還是一直疲憊中?早上起床時,是精神奕奕呢?還是無法起床呢?精神能夠集中嗎?
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9.問性功能(女生跳過此題)
你性功能好嗎?每天清晨會不會有起陽反應?等等
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10.問女子月經(男生跳過此題)
無論妳有無月經,都要詳細說明妳的月經情形,是延後還是每次都提前呢?痛不痛呢?生過小孩嗎?
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其他補充
有無其他對病情的補充
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