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竹内 ART CLINIC 出産報告
日本産科婦人科学会に報告のためご協力をお願いします。氏名は報告しません。経過に異常があった場合は「その他」を選択し、わかる範囲で異常の内容を記入してください。
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お名前または当院ID番号
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出産日
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DD
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出産様式
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経腟分娩
帝王切開
帝王切開になった理由
Your answer
出生体重
*
Your answer
児の性別
*
男
女
妊娠中の異常
*
なし
Other:
分娩時の異常
*
なし
胎児の心音が下がった(胎児機能不全)
陣痛が来てもなかなか生まれなかった(遷延分娩)
陣痛が来る前に破水した(前期破水)
へその緒が胎児の首に巻き付いていた
逆子(骨盤位)
回旋異常(胎児の頭の向きの異常)で分娩が進まなかった
血圧が上がった(妊娠高血圧症候群)
前置胎盤
胎盤早期剥離
骨盤が狭いといわれた(児頭骨盤不適合)
妊娠糖尿病
切迫早産のため入院した
出産後胎盤がはがれにくかった(癒着胎盤)
出産後の出血が多かった(弛緩出血)
胎児が標準より小さいといわれた(発育不全)
Other:
新生児(生後7日以内)の異常
*
なし
Other:
1か月乳児健診時の異常
*
なし
Other:
通信欄
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