Анкета для участия в благотворительных днях PSY 2.0 16-17 марта
Мы формируем списки участников только после заполнения данной анкеты и заранее сообщим вам о дате мероприятия. Обращаем ваше внимание, что благотворительные дни проходят исключительно для людей, которые по веским причинам не могут позволить себе психосоматическую терапию. Подумайте: быть может, ваше место может занять кто-то более нуждающийся. Заранее благодарим за понимание.
Ваши Фамилия, Имя, Отчество *
Номер телефона *
Дата Вашего рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Интересующий город мероприятия *
Опишите Вашу ситуацию и сформулируйте запрос к специалистам PSY 2.0 *
Приложите свежую выписку медицинского учреждения скан / фото / снимок - одним файлом *
Required
Пожалуйста, подтвердите следующие пункты участия в мероприятии *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service