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文聖國小 酷比信箱 線上版
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* Indicates required question
1. 你的年級?
*
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
2. 你的班級?
*
1班
2班
3班
4班
5班
6 班
7班
8班
9班
3. 你的座號?
*
Your answer
4. 你的姓名?
*
Your answer
5. 心情溫度計(簡式健康量表)
*
0分(完全沒有)
1分(輕微)
2分(中等程度)
3分(厲害)
4分(非常厲害)
最近這一禮拜,感覺緊張。
最近這一禮拜,覺得容易苦惱或動怒。
最近這一禮拜,感覺憂鬱或心情低落。
最近這一禮拜,睡眠困難。譬如難以入睡、易醒或早醒。
最近這一禮拜,覺得比不上別人。'
0分(完全沒有)
1分(輕微)
2分(中等程度)
3分(厲害)
4分(非常厲害)
最近這一禮拜,感覺緊張。
最近這一禮拜,覺得容易苦惱或動怒。
最近這一禮拜,感覺憂鬱或心情低落。
最近這一禮拜,睡眠困難。譬如難以入睡、易醒或早醒。
最近這一禮拜,覺得比不上別人。'
6. 上一題的心情溫度計,你總共得幾分呢?
Your answer
7. 最近這一個禮拜,有自殺的想法?
0分(完全沒有)
1分(輕微)
2分(中等程度)
3分(厲害)
4分(非常厲害)
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8. 你最近有哪些心情出現呢?
*
開心
難過
生氣
緊張
擔心
無聊
煩悶
害怕
崩潰
不安
痛苦
Other:
Required
9. 試著說說看,你願意分享的事情。
Your answer
9. 你的E-mail電子信箱?(需要填寫完整才能收到回信喔!)
Your answer
10. 你希望收到回信嗎?(希望的話,酷比5天內會回信喲!)
*
是!想收到回信!
否,我只是想找人說說,不用回信。
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