Анкета УАРИТМ
Имя *
Your answer
Отчество *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Место жительства *
укажите область
*
укажите город
Your answer
Место работы *
в случае учебы - название учебного заведения
Your answer
Ученая степень и звание
если есть
Your answer
Контактные телефон/факс *
укажите ваш контактный телефон в формате: (ХХХ-ХХ-ХХХХХХ)
Your answer
Контактный E-mail *
укажите реально существующий E-mail
Your answer
Сайт организации
укажите адрес если есть
Your answer
Ваши интересы в области IТ в медицине *
Your answer
Что Вас привлекает в УАРИТМ *
Your answer
Чем бы Вы хотели заниматься, будучи членом УАРИТМ *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms