第58回全国医学生ゼミナール申し込みフォーム
2015年8月15日(土)~8月18日(火)@千葉大学西千葉キャンパス
お名前/Name
例)医ゼミ太郎
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フリガナ
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携帯番号/Phone Number
090-1234-5678
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メールアドレス/E-mail Address
※PDFなどの添付ファイルが受け取れるメアドをご登録ください。
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確認のため、もう一度メールアドレスをご記入ください。
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所属大学/University
例)千葉大学
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学部学科・専攻/Department
医学部医学科
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学年/Year
所属団体/organization
例)たまごの会
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参加日程
※途中合流・退出の方は、次の問で詳細を教えてください。
Required
<途中参加・退出の方のみ>途中合流・退出される日程・時間
詳細な日程・時間をご記入お願いします
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宿泊の有無を教えてください。
性別(宿の部屋割りのため)
会場までの交通手段を教えてください。
例:車、電車、徒歩(自転車)
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当日は記録係のものが会場を回って写真を撮影します。その写真は報告書(SNS上に公開)や今後の宣伝のために活用させていただく予定です。あらかじめご了承ください。
※写真は集合写真やグループワーク中の横顔や後姿、遠景などです。
ご意見・ご質問、備考等
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以前申し込みをしたが、変更(キャンセルなど)を希望した人は以下にチェックをお願いします。
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