Bangkok Counselling Service: แบบฟอร์มการขอนัดหมาย

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เปิดทำการ: วันจันทร์ - วันศุกร์, 11:00 น. - 19:00 น., วันเสาร์ 10:00 น. - 17:00 น.
ปิด: วันอาทิตย์ และวันหยุดนักขัตฤกษ์

ติดต่อเรา:
อีเมล: info@BangkokCounsellingService.com
เว้บไซต์: www.BangkokCounsellingService.com
โทรศัพท์: 02 286 1352
มือถือ: 094 084 3441 Eng
มือถือ: 094 084 3442 ไทย

การบริการ: https://tinyurl.com/usfghgk
คำถามที่พบบ่อย: https://tinyurl.com/sat5ztn

ชื่อ-นามสกุล *

เพศ *

อายุ *

เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *

อีเมล *

ขณะนี้คุณอาศัยอยู่ในเขตพื้นที่ หรือจังหวัดใด เช่น กรุงเทพ ปริมณฑล หรือต่างจังหวัด *

คุณต้องการนัดหมายสำหรับบริการรูปแบบใด *

การปรึกษาแบบเดี่ยว (นัดหมายแบบตัวต่อตัว)

การปรึกษาแบบเดี่ยวทางวิดีโอคอล ผ่าน Skype

การปรึกษาแบบคู่รัก

การปรึกษาแบบครอบครัว

การปรึกษาสำหรับเด็กและวัยรุ่นอายุ 15 - 18 ปี

สุขภาพจิตคุณแม่และทารก (Perinatal-Infant Mental Health)

คุณต้องการขอนัดหมายในภาษาใด *

ภาษาอังกฤษ

ภาษาไทย

คุณต้องการนัดหมายในช่วงเวลาใด *

นัดหมายช่วงกลางวัน - วันจันทร์ ถึง วันศุกร์ ก่อนเวลา 17:30 น.

นัดหมายช่วงเวลาเย็น - วันจันทร์ ถึง วันศุกร์ หลังเวลา 17:30 น.

นัดหมายในวันเสาร์

นัดหมายในวันเวลาใดก็ได้

คุณ “ไม่สะดวก” เข้ารับบริการในวันใดบ้าง

วันจันทร์

วันอังคาร

วันพุธ

วันพฤหัสบดี

วันศุกร์

วันเสาร์

กรุณาแจ้งประเด็นที่คุณต้องการปรึกษา หรือทำจิตบำบัด *

ความสัมพันธ์ (Relationships)

สุขภาพจิตคุณแม่และทารก (Perinatal-Infant Mental Health)

เพศ และอัตตลักษณ์ทางเพศ (Identity and Sexuality)

เพศ และปัญหาทางเพศ (Sex and Sexual Problems)

คิดมาก และกังวล (Overthinking and Anxiety)

ซึมเศร้า (Low Mood eg. Depression)

การจัดการกับอารมณ์และความรู้สึก (Mood Regulation / Managing Feeling)

ความเศร้าโศกจากการสูญเสีย (Grief, Loss and Bereavement)

การถูกทำร้าย และการละเลยทอดทิ้ง (Abuse / Neglect)

บาดแผลทางใจ (Trauma)

สุรา และสารเสพติด (Drugs and Alcohol Issues)

ประเด็นเกี่ยวกับการกิน และอาหาร (Issues with Food)

ประเด็นเกี่ยวกับโรค และสุขภาพทางกาย (Health and Wellness Issues)

ไม่ต้องการตอบ

ไม่ทราบ

Other:

Required

คุณรับบริการจากนักจิตวิทยา/นักจิตบำบัดมาก่อนหรือไม่ หากเคยคุณเคยรับบริการจากนักจิตวิทยา/นักจิตบำบัดมาแล้วกี่คน และคนละกี่ครั้ง?

หากคุณมีความต้องการอื่นๆ เพิ่มเติม กรุณาแจ้งให้เราทราบ

เราจะติดต่อกลับทางอีเมลเพื่อแจ้งรายละเอียดการให้บริการและเสนอนัดหมายเข้ารับบริการ ภายใน 48 ชั่วโมง หลังคุณส่งแบบฟอร์ม หากคุณกรอกแบบฟอร์มในวันเสาร์ วันอาทิตย์ หรือวันหยุดนักขัตฤกษ์ เราจะติดต่อกลับเมื่อถึงวันทำการ หากไม่ได้รับ email กรุณาตรวจสอบในโฟลด์เดอร์ Junk หรือ Spam *

รับทราบ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms