Mukul Homeo Chamber   -রোগীর তথ্য ফর্ম
তারকা (*) চিহ্নিত তথ্য পূরণ আবশ্যিক। আপনার দেয়া তথ্য মুকুল হোমিও চেম্বার ছাড়া কারো কাছে শেয়ার করা হয়না। প্রতিটি কলাম সঠিকভাবে পূরণ করে পেজের নিচে সবুজ রঙের Submit বাটন চাপুন।
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. রোগীর হোয়াটসঅ্যাপ/মোবাইল নম্বর *
হোয়াটস্‌ অ্যাপে ব্যবহৃত মোবাইল নম্বর (যদি থাকে)অথবা আপনার সচল মোবাইল নম্বর (ইংরেজিতে), 🔹বাংলাদেশের বাইরে অবস্থাকারীকে অবশ্যই আন্তর্জাতিক কোড সহ মোবাইল নম্বর লিখতে হবে। 
2. ঠিকানা *
(গ্রাম, উপজেলা ও দেশের নাম)
3. নাম *
রোগীর আসল নাম লিখুন
4. বয়স *
(সংখ্যার শেষে বছর বা মাস বা দিন -যেকোনো একটা লিখুন)
5. প্রধান সমস্যা *
(একটি লিখুন)
6. আনুসঙ্গিক সমস্যা
যদি থাকে লিখুন (না হলে ফাঁকা রাখুন), একাধিক হলে কমা(,) দিয়ে লিখুন। 
7. পার্শ্ব
(যে পাশে সমস্যা টিক দিন অথবা Other এ টিক দিয়ে সমস্যার স্থান চিহ্নিত করুন)
Clear selection
8. কাতরতা
Clear selection
9. পিপাসা *
10. প্রিয় খাবার *
যেটি মেলে টিক দিন অথবা Other এ টিক দিয়ে প্রিয় খাবার চিহ্নিত করুন।
11. পায়খানা *
যেটা মেলে টিক দিন অথবা Other এ টিক দিয়ে লিখুন। 
12. মানসিক অবস্থা *
13. দেহ *
14. অন্যান্য সমস্যা
যদি থাকে লিখুন। সমস্যা একাধিক থাকলে কমা (,) দিয়ে লিখুন। 
15. মন্তব্য
🔹নিচের ফিল্ড পূরণ করার দরকার নেই। সব ঠিক থাকলে নিচের সবুজ রঙের Submit বাটন চাপুন। 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms