Formularz zgłoszeniowy dla opiekunów osób z niepełnosprawnością
W ramach projektu "Aktywni i niezależni" współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020.Priorytet VII „Włączenie społeczne” Działanie 7.2. Usługi społeczne i zdrowotne.

Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Ten dokument to potwierdzenie chęci uczestnictwa w w/w projekcie.

Imię i nazwisko
Your answer
Płeć
Required
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
Miejsce urodzenia
Your answer
Wykształcenie
Status osoby na rynku pracy
Wykonywany zawód
Your answer
DANE TELEADRESOWE
Województwo
Your answer
Powiat
Your answer
Gmina
Your answer
Ulica lub miejscowość/nr mieszkania lub domu
Your answer
Kod pocztowy i poczta
Your answer
Telefon kontaktowy
Your answer
Adres e-mail
Your answer
Rodzaj niepełnosprawności podopiecznego/ej
Your answer
PLANOWANY UDZIAŁ W WARSZTATACH ORAZ KONSULTACJACH
W ramach projektu w jestem zainteresowany/a udziałem w zajęciach
Specjalistyczne warsztaty poradnicze prowadzone przez:
Required
Indywidualne konsultacje psychologiczno / terapeutyczne
Required
Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie i w jakich zajęciach szczególnie?
Your answer
Czy Twój dochód miesięczny brutto przekracza 771,00 zł na jednego członka rodziny? (w przypadku osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym)
Required
Czy Twój dochód miesięczny brutto przekracza 951,00 zł (w przypadku osób samodzielnie gospodarujących)
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms