龍星國小傳染病通報表單
學生如若確診「傳染病」(流感/腸病毒/諾羅/水痘/COVID-19)須通報桃園市政府教育局-校安系統及衛生局-傳染病通報系統，請家長詳實填答，感謝配合
如有相關問題，請致電健康中心    分機:312   
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確診者姓名 *
年級 *
班級 *
座號
症狀開始日(有症狀開始) *
民國年
MM
/
DD
/
YYYY
症狀 *
Required
就醫日期 *
MM
/
DD
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YYYY
確定診斷日期 *
MM
/
DD
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YYYY
診斷名稱 *
就診醫院/診所 *
是否快篩?(流感/COVID-19)
Clear selection
過去是否確診相同疾病 *
家人有無出現相同症狀 *
家人如有相同症狀，關係為何?
是否接種疫苗 *
Required
是否參加社團/安親班 *
Required
社團/安親班名稱
學生最後到校日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
填表者與學生關係 *
連絡電話 *
補充說明
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