JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ご予約フォーム
ご希望の日時、コースをお選びくださいませ。
ご予約は前日の18:00までとなります。当日のご予約等のご相談はlineアカウントよりメッセージをお願い致します。
2日以内にご予約確定のご返信を致します。万が一ご返信が無い場合は恐れ入りますが、メールアドレスをご確認の上、もう一度ご連絡頂けますと幸いです。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
お名前
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
第一希望日時
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
第二希望日時
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
第三希望日時
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ご希望メニュー
*
オーダーメイドフルコース治療(約120分、¥17,000)
鍼灸治療(約90分、¥13,000)
東大治療コース(約60分、¥8,000)
学生応援コース(約60~90分、¥7,000)
初回オンラインカウンセリング(約~30分、¥3,000)
オンラインカウンセリング(セルフケアアドバイス)(約60分、¥6,000)
来院後、先生と相談しながら決めたい
お悩みや改善したい点を分かる範囲でお聞かせください。
*
例:肩こりを改善したい。3か月前から在宅勤務となり、そのせいか肩こりが酷くなり頭痛もする。・・・等
Your answer
ご紹介者様(いらっしゃる場合)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms