FORM PENGADUAN KASUS KEKERASAN SEKSUAL
Formulir ini dibuat sebagai salah satu media pelaporan dan pengaduan dugaan kekerasan seksual kepada Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual AKN Putra Sang Fajar Blitar untuk ditindaklanjuti.
Catatan Penting!
1. Identitas dan data pelaporan pengaduan yang Anda cantumkan dalam laporan ini bersifat rahasia, sehingga hanya diketahui oleh pelapor, tim Satgas PPKS, dan Tuhan.
2. Tim Satgas PPKS dalam menjalankan tugas dan fungsinya bersifat netral dan mengutamakan kepentingan korban.
3. Jika Anda melihat dan/atau mengalami pelecehan dan/atau kekerasan seksual dalam lingkup Tridharma Perguruan Tinggi di dalam/luar kampus AKN Putra Sang Fajar Blitar, dapat dilaporkan kepada Satgas PPKS dan akan ditindaklanjuti maksimal 2 x 24 Jam setelah laporan masuk.
Email *
Nama Pelapor (Korban/Saksi): *
Jenis Kelamin *
Nomor Telepon yang bisa dihubungi *
Alamat surel (email) pelapor
Alamat Domisili Pelapor *
Jenis Kekerasan Seksual (silahkan dinarasikan) *
Cerita Singkat Peristiwa (silahkan dinarasikan) *
Apakah Pelapor/Korban Memiliki Disabilitas? *
Required
Apabila memiliki disabilitas, sebutkan kondisi disabilitasnya:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of AKN Blitar.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms