נועם - טופס הרשמה

טופס הרשמה לפעילות הנוער בפקולטה למתמטיקה בטכניון

    מעוניין\נת להרשם לפעילויות הבאות:

    This is a required question
    This is a required question

    פרטים אישיים

    נא הקלידו את שם המשפחה
    This is a required question
    נא הקלידו את השם הפרטי
    This is a required question
    נא הקלידו מספר זהות בעל 9 ספרות, כולל ספרת ביקורת
    This is a required question
    This is a required question
    נא הקלידו את שנת הלידה
    This is a required question
    נא הקלידו את יישוב המגורים
    This is a required question
    נא הקלידו את כתובת המגורים
    This is a required question
    נא הקלידו את מספר הבית
    This is a required question
    נא הקלידו את מספר הדירה
    This is a required question
    נא הקלידו את המיקוד
    This is a required question
    נא הקלידו את מספר הטלפון בבית
    This is a required question
    נא הקלידו את מספר הטלפון הנייד
    This is a required question
    נא הקלידו את כתובת הדואר האלקטרוני
    This is a required question

    בית הספר

    נא הקלידו את שם בית הספר
    This is a required question
    נא הקלידו את היישוב בו נמצא בית הספר
    This is a required question
    This is a required question

    פרטים נוספים - רק לנרשמים למחנה קיץ תומבה!

    חובה למלא את הפרטים של לפחות אחד מההורים ולצרף טופס אישור הורים החתום על ידי לפחות אחד מההורים והמלצה חתומה של מורה מבית הספר. את טופס אישור ההורים יש להוריד מכאן: http://noam-math.net.technion.ac.il/files/2016/02/ishur-horim.pdf את טופס אישור ההורים ואת ההמלצה יש לשלוח בדוא"ל ל- noam.technion@gmail.com או בפקס ל: 04-8294173 - נא לציין "עבור ד"ר יוסי כהן".
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question
    This is a required question