Aanmeldformulier Gezinnen
Met dit formulier kunt u uw gezin aanmelden voor een Heppie-activiteit. Nadat u dit formulier heeft ingevuld, moet u nog voor uw kind(eren) het "bijlageformulier kinderen" invullen. Als u ook een partner wil aanmelden, vul dan ook het "bijlageformulier partner" in.

Het duurt ongeveer 10 minuten om dit formulier in te vullen. Let op: het is niet mogelijk om tussentijds antwoorden op te slaan. Het formulier moet in één keer ingevuld worden.

Gegevens ouder
Uw voornaam: *
Your answer
Uw achternaam: *
Your answer
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Man/Vrouw: *
Straat + huisnummer: *
Your answer
Postcode: *
Your answer
Woonplaats: *
Your answer
Telefoonnummer: *
Your answer
E-mail: *
Alle correspondentie verloopt via dit e-mail adres, controleer het daarom goed!
Your answer
Situatie van uw gezin
Wat is de motivatie om uw gezin aan te melden bij Heppie? *
Your answer
Wat is uw woonsituatie? *
Hoeveel kinderen heeft u? *
Your answer
In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie:
Your answer
Wat is uw hoogst afgemaakte opleiding? *
Hoe ziet uw dagbesteding eruit? (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
Geef een korte omschrijving van uzelf. *
Bent u bijvoorbeeld rustig, druk, angstig, vrolijk, snel boos, gezellig etc.
Your answer
Ik heb een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking:
Your answer
Hoe functioneert u in een groep met andere volwassenen en kinderen? *
Bent u bijvoorbeeld aanwezig of juist op de achtergrond, een gangmaker of teruggetrokken?
Your answer
Wat zijn uw verwachtingen van een Heppie-vakantie of weekend? *
Your answer
Wat verwacht u van de Heppie-begeleiding? *
Your answer
Is er nog iets anders wat u ons graag wil vertellen over u zelf? *
Your answer
Medicatie, Allergieën, Dieet
Gebruikt u medicatie? *
Zo ja, welke medicatie?
Your answer
Is deze medicatie van invloed op uw gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Mag u iets niet eten of volgt u een dieet? *
Bijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Zo ja, wat mag u niet eten of welk dieet volgt u?
Your answer
Bent u ergens allergisch voor? *
Wespen, hooikoorts, etc.
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreed?
Your answer
Overige gegevens
Rookt u? *
Naam huisarts: *
Your answer
Telefoonnummer huisarts: *
Your answer
Naam zorgverzekeraar: *
Your answer
Polisnummer zorgverzekering: *
Your answer
Telefoonnummer voor noodgevallen: *
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna een naam. Bijv. (06) 1234 5678 Mijn buurvrouw
Your answer
Tweede telefoonnummer voor noodgevallen:
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna een naam. Bijv. (06) 1234 5678 Mijn moeder
Your answer
Hulpverleningsinstanties
Staat u in contact met hulpverleningsinstanties? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stichting Het Vergeten Kind. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms