Faisons connaissance ✌️

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Hello, c'est Jack !

Ce court formulaire va vous permettre de me soumettre vos challenges actuels niveau santé, afin que je puisse adapter au mieux mon contenu pour y répondre.

Merci pour votre temps et votre engagement

Votre prénom *

Votre email *

Votre sexe *

Homme

Femme

Je ne souhaite pas le préciser

Votre âge

Quelle est votre profession ?

Êtes-vous marié(e), célibataire, en couple, ou autre ?
*

Marié(e)

Célibataire

En couple

Quel est la description qui se rapproche le plus de votre situation ?
*

Même si ça ne correspond pas exactement, cochez l'option la plus proche

J'ai un problème de santé lié à l'inflammation (ventre, douleurs, fatigue chronique...) et j'aimerais m'en sortir

J'ai une maladie traitée médicalement et je cherche à favoriser ma guérison via l'alimentation

Je n'ai pas de problème particulier mais je cherche à investir dans ma santé en m'informant

Je veux perdre du poids et cherche des solutions pour y parvenir

Vous pouvez détailler votre situation ici :

Quel est votre objectif santé numéro 1, en seulement quelques mots ?
*

Soyez le plus concis possible

Qu'est ce qui, selon vous, vous empêche d'atteindre cet objectif ? *

Comment pourrais-je vous aider à l'atteindre ? *

Avec quel réseau social êtes vous le plus familier ? *

Facebook

Instagram

Je ne suis pas sur les réseaux sociaux / je n'aime pas ça

Accepteriez vous de vous entretenir avec moi ou un membre de mon équipe au sujet de vos problématiques ? *

Vous ne serez jamais contacté(e) à l'improviste, seulement avec votre accord sur l'horaire et la durée

Oui !

Non merci

(FACULTATIF) Si vous avez répondu oui, vous pouvez laisser votre numéro de téléphone ici *

Sinon, laissez cette question vide - Pour rappel, vous ne serez jamais contacté(e) à l'improviste, seulement avec votre accord sur l'horaire et la durée

Merci beaucoup, et à très vite 🙏

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms