PLANILLA DE EVALUACIÓN
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Fecha de presentación de los datos: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre del Programa/Equipo: *
Fecha Inicio de actividad: *
MM
/
DD
/
YYYY
Dependencia institucional: *
Nombre Institución:   *
Nombre y Domicilio del Centro quirúrgico (1): *
Director del Programa/Equipo: *
Responsable de los datos informados: *
Domicilio de atención ambulatoria: *
En caso de realizar cirugías en más de 1 Centro aclarar más abajo. El/los Centro/s para los que solicita acreditación:
Nombre y Domicilio de cirugía/internación 2:
Nombre y Domicilio de cirugía/internación 3:
Nombre y Domicilio de cirugía/internación 4:
Miembros del equipo:
Adjuntar en Anexo un CV resumido de cada miembro en que consten: especialidad, cargo, función, año de inicio de la función, dedicación horaria, antecedentes formativos, docentes, societarios y académicos más relevantes. El mismo no debe exceder una carilla. *
Ingrese aquí el link de wetransfer con los CVs. Puede ver las indicaciones en el siguiente link: http://www.aac.org.ar/abstracts/remision.pdf
Nombre y Domicilio del Centro quirúrgico*: *
* Si desea solicitar la Acreditación en más de 1 Centro quirúrgico deberá completar los datos para cada Centro por separado.
Equipo: Nombre, especialidad, matrícula y cargo dentro del servicio *
Registro y habilitación:
¿Cuenta la Institución donde se asienta este Programa con la habilitación sanitaria otorgada por el Ministerio o Secretaría de Salud correspondiente? (Habilitación Categorizante para Establecimientos de Salud con Internación) *
Nivel de complejidad: *
¿Ha sido registrada en la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud del Ministerio de Salud dentro del Registro de Establecimientos de Cirugía Bariátrica? *
N° de Registro: *
Año de Registro: *
Recursos del Centro:
Consultorio: *
Required
Internación:
¿Cómo se contiene la demanda no programada de los pacientes bariátricos en este Centro? *
Required
*Si desea solicitar la Acreditación en más de 1 Centro quirúrgico deberá completar estos mismos datos para cada Centro por separado.
Desea solicitar la Acreditación de otro Centro quirúrgico?
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.