Undaunted Women Request for Services
This form is to let Undaunted Women know what would be helpful for your family, but we might not be able to help with any of your needs. We are a small group of neighbors who volunteer our time and resources. We aren't caseworkers and don't have access to funds for rental assistance, etc. But hopefully we can help you to find the support your family needs.

این فرم برای این است که به زنان بی هراس اطلاع داده شود که چه چیزی برای خانواده شما مفید است، اما ممکن است نتوانیم به هیچ یک از نیازهای شما کمک کنیم. ما گروه کوچکی از همسایگان هستیم که به صورت داوطلبانه وقت و منابع خود را اختصاص می دهیم. ما کارگر پرونده نیستیم و به بودجه برای کمک اجاره و غیره دسترسی نداریم. اما امیدواریم بتوانیم به شما کمک کنیم تا حمایت مورد نیاز خانواده خود را پیدا کنید.

Food Request form: https://forms.gle/PMUxnvaR2AHosqr8A

Sign in to Google to save your progress. Learn more
What do you need? چه چیزی نیاز دارید
List three specific needs. لطفا 3 نیاز را لیست کنید
List three wants. لطفا 3 خواسته را لیست کنید
What is your name? اسم شما چیست؟ *
If this form is being filled out by someone other than the client listed above, please list your name and contact information. اگر این فرم توسط شخصی غیر از مشتری ذکر شده در بالا پر می شود، لطفاً نام و اطلاعات تماس خود را ذکر کنید.
Phone number شماره تلفن
Captionless Image
What is your email address? پست الکترونیک
What is your native language? زبان مادری شما چیست؟
What's your street address? (example: 3434 S. 144th St.) نشانی
What's your apartment number? (example: #B123) شماره آپارتمان
What city do you live in? شهر *
What's your zip code? (postal code; example: 98168)
Facebook name نام فیس بوک
Captionless Image
WhatsApp / Instagram / other contact info
Family Size چند نفر از اعضای خانواده
Clear selection
Other notes:
How long have you been in the US? چه مدت در ایالات متحده بودید؟
Clear selection
What is your resettlement agency? (who paid your rent your first 3 months in the USA) آژانس اسکان مجدد شما چیست؟ (چه کسی اجاره شما را در 3 ماه اول در ایالات متحده پرداخت کرده است)
Clear selection
By completing this form, I authorize Undaunted Women to contact me and keep my contact information on file and use it to coordinate the services I requested. (Submitting this form is not a guarantee of services.) با تکمیل این فرم، به زنان بی ترس اجازه می دهم با من تماس بگیرند و اطلاعات تماس من را در پرونده نگه دارند و از آن برای هماهنگی خدمات درخواستی من استفاده کنند. (ارائه این فرم تضمینی برای ارائه خدمات نیست.) *
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Undaunted Women. Report Abuse