Solicitud de Acceso a la Información Pública
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I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
Silvia Liceras Echabautis - Dirección General de Administración
Av. General Máximo Abril 513 - Jesús María
Teléfono: 330-7274 330-7275
Email: sliceras@imp.gob.pe
II. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres:
Razón Social:
Documento de identidad:
Domicilio:
Provincia / Departamento:
Correo Electrónico:
Teléfono:
III. INFORMACIÓN SOLICITADA
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN
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VI. OBSERVACIONES
VII. REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres:
Razón Social:
Documento de identidad (D.N.I., L. M., R.U.C., OTRO):
Nota: Llenar representante legal en caso de Persona Jurídica, adjuntando copia simple de documento que acredite la representación.
FIRMA: Constancia de Recepción
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