109年緊急連絡人及攜帶手機申請表簡易輸入資料
網路填表輸入，以便各班導師建立資料使用。
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年級 *
班級 *
座號 *
學生姓名 *
請填入真正姓名，勿填入小名或綽號
學生手機門號 *
填入範例格式：0900-112233
是否申請攜帶手機 *
請依個人意願選填(選「是」者，務必至學務處領取手機申請表填寫。)
學生家長(監護人)或緊急連絡人姓名 *
例：李美女
家長手機： *
填入範例格式：0900-112233
住家電話 *
填入範例格式：25814191
家長與本人關係 *
上述所留的電話關係人
住址 *
例：石岡區梅子里豐勢路國中巷1號
搭乘公車206延
填入早上搭車地點
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搭乘公車206延
填入放學下車地點
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搭乘公車219延
填入早上搭車地點
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搭乘公車219延
填入放學下車地點
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家長接送(可複選)
步行上下學(可複選)
其他
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