Kantoorverklaring Protocol afwikkeling faillissement intermediair
Het is van belang dat een interim adviseur beschikt over de juiste kennis en ervaring om zijn rol te kunnen vervullen. Om dit te toetsen wordt via dit formulier informatie ingewonnen. De informatie over de interim adviseur zal ook in de pool als vermeld in het Protocol worden opgenomen. Hierin staat alle informatie die de curator nodig heeft om een afgewogen keuze te kunnen maken voor een geschikte interim adviseur. Tevens geeft de kandidaat door ondertekening van deze kantoorverklaring aan zich te binden aan de gedragsvoorwaarden als interim adviseur.

NAW-GEGEVENS
Bedrijfsnaam *
Your answer
Contactpersoon *
Your answer
Adres *
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
BEDRIJFSGEGEVENS
E-mail *
Your answer
AFM-vergunningnummer *
Your answer
Aantal medewerkers *
Vul hieronder in hoeveel medewerkers in fte in het bedrijf werkzaam zijn
Your answer
Specialismen *
Adviseert/bemiddelt in:
Required
In welke regio bent u actief? *
Your answer
Met hoeveel aanbieders werkt u samen? *
Your answer
Werkt u via een of meerdere serviceproviders? *
Required
Met welke serviceproviders werkt u samen?
Your answer
Bent u aangesloten bij een branche-organisatie? *
Bent u aangesloten bij een of meer keurmerken? *
Required
Schets portefeuille
Wij vragen u hieronder een korte schets te geven van de omvang en verdeling van de portefeuille.
Your answer
Wie is uw beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar? *
Your answer
Wat is het polisnummer? *
Your answer
Bevoegdheid poolbeheerder *
Hierbij verklaart ondergetekende dat de poolbeheerder bevoegd is om gegevens omtrent zijn beroepsaansprakelijkheidsverzekering op te vragen bij de desbetreffende verzekeraar.
Required
JURIDISCH
Verklaring *
Hierbij verklaart ondergetekende dat hij geen relaties (klanten) van de gefailleerde intermediair dan wel bestaande verzekerings- of hypotheekovereenkomsten zal overboeken naar de eigen portefeuille gedurende de aanstelling als interim adviseur. Ondergetekende verklaart dat hij na beëindiging van de aanstelling als interim adviseur de relaties (klanten) van de gefailleerde intermediair niet oneigenlijk zal benaderen met de intentie om bestaande verzekerings- of hypotheekovereenkomsten over te boeken naar de eigen portefeuille.
Required
Mutatie van gegevens *
Ondergetekende verklaart dat hij mutaties van de gegevens als vermeld in dit formulier per omgaande zal melden.
Required
Disclaimer *
Ondergetekende zal het Verbond van Verzekeraars, Adfiz en OvFD niet aansprakelijk stellen voor welke vorm van schade dan ook die eventueel voortvloeit uit zijn rol als interim-adviseur (inclusief aanmelding alsmede de beëindiging).
Required
Ondertekening *
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en geeft toestemming om zijn gegevens te controleren in de registers bij de AFM en/of DNB en/of andere bronnen. Indien blijkt dat de gegevens niet naar waarheid zijn ingevuld, dan wordt de aanstelling als interim adviseur per direct beëindigd. Hiervan kan melding worden gemaakt bij de AFM en/of DNB. Dit kan gevolgen hebben voor de betrouwbaarheidstoetsing van ondergetekende. Ondergetekende geeft eveneens toestemming dat zijn gegevens als ingevuld in dit formulier beschikbaar wordt gesteld aan de curator, verzekeraars die bij het faillissement zijn betrokken en dat zijn NAW-gegevens en AFM vergunningnummer ook gepubliceerd mag worden op een website inzake het Protocol faillissement intermedair.
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service