のぐち形成外科クリニックWeb問診
  • このweb問診は診療を円滑に行うためのものです。また紙資源削減のためご協力よろしくお願いいたします。
  • このweb問診は予約受付ではありません。予約を取られた後にご記入ください。
  • このweb問診は対面診察に使用するものです。オンライン診療やオンラインでの相談は行っておりません。
  • 必須の質問に対して、未記入の場合には次に進めません。
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【受診日】 *
電話予約かWeb予約を取ってから、ご入力ください。
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【診療時刻】 *
電話予約かWeb予約を取ってから、ご入力ください。
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【診察券番号】
当院の診察券をお持ちの方はご記入ください。
【お名前】 *
姓名の間は１文字分空けてください。
【お名前（ふりがな記入欄）】 *
姓名の間は１文字分空けてください。
【生年月日】 *
西暦で記入してください。
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【性別】 *
【年齢】 *
半角数字で記入してください。
【郵便番号】 *
ハイフン（–）は必要ありません
【住所】 *
都道府県からの記入でお願いします。
【電話番号（連絡先）】
半角入力で記入してください。ハイフン（–）は必要ありません。
【今までにかかった病気・けがについて教えてください】 *
  • 複数回答可。
  • リストにない疾患や具体的な病名があれば、「その他…」に記入してください。
Required
【現在処方されているお薬を教えてください】 *
お薬の処方がない方は「なし」とご記入ください。
【アレルギーについて】 *
〈※「あり」とお答えの方へ。アレルギーの原因を教えてください〉
  • 複数回答可。
  • リストにないアレルギーや具体的なアレルギー要因があれば、「その他…」に記入してください。
【血が止まりにくいことがある】 *
【麻酔や手術で異常があったことがある】 *
【喫煙（電子たばこ含む）しますか？】 *
【現在妊娠中である】
–女性のみお答えください。
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【現在授乳中である】
–女性のみお答えください。
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【生理不順である】
–女性のみお答えください。
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