ENQUETE DES (Français)
Aidez-nous dans notre quête de recenser le nombre de victimes du DES en Belgique en participant à notre sondage. Vous pouvez participer anonymement. Nous vous remercions à l'avance de votre collaboration.

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Je suis
Année de naissance *
Nationalité *
Lieu de naissance *
Connaissez-vous le nom de l'hormone DES à laquelle vous avez été exposé?
Zo ja, duid de naam van het DES-medicijn aan in deze lijst:
Connaissez-vous le nom du médecin qui a prescrit l'hormone DES?
Si oui, remplissez le nom du médecin:
Nom et lieu de la clinique / de l'hôpital du médecin
Je ne suis pas une victime DES, mais je suis concerné parce que:
*Quelle profession médicale pratiquez-vous?
Remarques:
Nous vous remercions de votre participation à notre enquête DES. Vous pouvez toujours modifier vos données. Nous gardons vos informations en toute sécurité dans notre base de données. DES in Belgium vzw déclare se conformer au règlement Européen 2016/679 sur la protection des données personnelles. Si vous désirez rester en contact avec Des in Belgium, nous vous prions de nous fournir les informations suivantes afin que nous puissions ajouter votre nom à notre liste d'envoi.
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Nous vous remercions de votre participation à l'enquête DES. Vous pouvez toujours modifier vos données. Nous gardons vos données en toute sécurité dans notre base et leur donnons jamais. (Conformément à la Loi sur la protection du 8/12/1992). L'Equipe Team DIB asbl - www.desinbelgium.be
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