แบบกรอกประวัติผู้ป่วยที่มาใช้บริการครั้งแรก สถานพยาบาล มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์
www.inf.ku.ac.th e-Register for First Visit Patient at Infirmary of Kasetsart University
แบบแสดงเจตจำนงขอมีเวชระเบียนผู้ป่วยใหม่ โปรดกรอกข้อความให้ครบถ้วนชัดเจน
Email address *
โทรศัพท์มือถือ *
Mobile phone number
Your answer
หมายเลขบัตรประชาชน *
Citizen ID number or Passport Number
Your answer
ที่อยู่ตรงตามบัตรประชาชน *
Primary Address on Citizen ID Card
Your answer
รหัสนิสิต มก. (ถ้ามี)
KU Student ID number
Your answer
ข้อมูลผู้รับบริการ
Patient info
คำนำหน้านาม *
Title
ชื่อ *
First Name
Your answer
นามสกุล *
Last Name
Your answer
วันที่เกิด *
Date of birth
เดือนเกิด *
Month of birth
ปี พ.ศ. เกิด *
Year of birth (BD = AD + 543)
สถานภาพ *
Marital Status
เพศ *
Gender
หมู่โลหิต *
ฺBlood Type
เชื้อชาติ *
Ethnicity
สัญชาติ *
Nationality
ศาสนา *
Religion
ที่อยู่ปัจจุบัน
Current Address
บ้านเลขที่ *
House no.
Your answer
ซอย *
Street
Your answer
ถนน *
Road
Your answer
แขวง/ตำบล *
Sub-district
Your answer
เขต/อำเภอ *
District
Your answer
จังหวัด *
Province
Your answer
รหัสไปรษณีย์ *
Postal Code
Your answer
โทรศัพท์ *
Phone
Your answer
ผู้ติดต่อได้ในกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน
Contact person in case of emergency
ชื่อบิดา
Father's name
Your answer
โทร.บิดา
Father's phone number
Your answer
ชื่อมารดา
Mother's name
Your answer
โทร.มารดา
Mother's phone number
Your answer
ชื่อผู้อื่น/ผู้ปกครอง *
Contact person's name
Your answer
โทร.ผู้อื่น/ผู้ปกครอง *
Contact person's phone number
Your answer
ยืนยันข้อมูล
Data Verification
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า *
ข้อมูลทั้งหมดนี้ถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ และยินยอมให้สถานพยาบาลมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ ตรวจสอบหลักฐานข้อมูลทางทะเบียนใดๆ ของรัฐ รวมถึงอนุญาตให้ใช้ข้อมูลประวัติของข้าพเจ้า เพื่อการมีเวชระเบียนและการตรวจรักษา หากมีข้อมูลใด ไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริง และอาจจะทำให้เกิดความเสียหายแก่ตัวข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่น ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์. Report Abuse