АНКЕТА ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРОЯВИТЕ ОНКОНАСТОРОЖЕННОСТЬ!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваш пол
Clear selection
Ваш возраст
Clear selection
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования? *
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *
Есть ли у Вас беспричинное повышение температуры тела? *
Есть ли у Вас общая слабость, повышенная утомляемость, потливость?
Clear selection
Есть ли у Вас опухолевые образования (увеличенные лимфоузлы) в мягких тканях?
Clear selection
Если у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте, боли в груди, одышка, охриплость голоса?
Clear selection
Если у Вас незаживающая язва, эрозия, образование на коже, губах, во рту или изменилась форма, цвет бородавки (родимого пятна), появилось жжение, зуд? *
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), затруднение глотания, отрыжка, тошнота, рвота, стойкое снижение аппетита или полное отвращение к еде?
Clear selection
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? Запоры более 3 дней? Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
Clear selection
Есть ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска и (или) изменение его формы (для женщин)?
Clear selection
Есть ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска и (или) изменение его формы (для женщин)?
Clear selection
Есть ли у Вас изъязвления, новообразования в области наружных половых органов?
Clear selection
Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? Замечали ли Вы кровь в моче?
Clear selection
Спасибо за прохождение теста! Для консультации Вы можете обратиться в Центр здоровья
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms