安否確認フォーム
災害発生時、会員の安否確認を行うためのフォームです
氏名(フルネーム) *
Your answer
職種 *
リストから選択してください。
会員番号
分かれば記載してください。
Your answer
施設名 *
所属している病院名・施設名を記載してください。自宅会員であれば自宅と記載してください。
Your answer
地域 *
所属している病院・施設の地域(市区町村)を記載してください。 (例:○○区、○○市)
Your answer
安否状況 *
リストから選択してください。
安否状況で「その他」を選択された場合、状況を教えてください
Your answer
他のPT、OT、STの安否状況
行方不明や死亡などの情報が分かれば教えてください。
Your answer
被災状況・その他
(例:○○物資が足りない。○○病院が倒壊したなど)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms