ГРУППА: Планирую беременность после потери
Здравствуйте!
Приглашаем вас принять участие в группе поддержки, если с момента вашей потери прошло 6 месяцев и более.

Прохождение индивидуальных консультаций НЕ является обязательным условием для участия в группе по планированию.

‼️  Обращаем Ваше внимание, что регистрация на участие заканчивается:
за 24 часа до начала мероприятия.

На каждую встречу - анкета заполняется отдельно.

Продолжительность встречи 2,5 - 3 часа. 
Встречи ОНЛАЙН проводятся на платформе ZOOM. Для участников, находящихся на территории Крыма, данный тип связи не доступен. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
В какой группе вы бы хотели принять участие: *
Required
Ф.И.О.: *
Фактический адрес проживания: *
Дата рождения: *
Телефон: *
Электронный адрес: *
Семейное положение: *
Уровень образования: *
Степень занятости: *
Наличие ещё детей: *
Что произошло с малышом? *
На каком сроке произошла потеря? *
Как давно произошла утрата? *
Кем был для Вас умерший ребенок? *
Были ли у вас потери детей ранее или эта первая? *
Если утрата произошла в роддоме или больнице укажите название (номер) медучреждения:
Была ли в вашей жизни попытка забеременеть с помощью ЭКО? *
Беременны ли вы сейчас? *
Какие есть страхи связанные с беременностью? *
Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние? *
Обращались ли Вы прежде за психологической помощью? *
Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью? *
Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы  укажите какие:
Укажите какой раз посещаете группу:
Clear selection
Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»? *
Required
Согласны ли вы, чтобы мы Вам присылали информацию о наших мероприятиях *
 Согласны ли вы, чтобы мы с Вами связывались по каким-либо потребностям Фонда *
Работали ли Вы индивидуально с психологом фонда? Если да, то с кем? *
Я согласна/ согласен на обработку данных для ведения статистики *
Я согласна/ согласен на получение информационных сообщений с сайта http://lightinhands.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений. *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда https://lightinhands.ru/dokumenty-fonda/  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms