Aanvraagformulier
Met dit formulier kan je een telefonisch contact of een Coronatest aanvragen INDIEN JE SYMPTOMEN HEBT (of een CONTACT hebt gehad of PREOPERATIEF).

In principe contacteren we je dezelfde werkdag, uitzonderlijk de volgende werkdag.
Aanvragen na 17u worden sowieso pas de volgende werkdag behandeld.

Mogen we je vriendelijk verzoeken om - na de registratie van dit formulier - het telefonisch contact van de arts af te wachten.

REIZEN: Vanaf 1 juli zal iedere patiënt zelf een code kunnen aanmaken voor een test via de personal health viewer op www.mijngezondheid.be.
Met deze code kan dan een afspraak worden gemaakt in het testcentrum via vehamedgaatopreis.be.
Ook voor kinderen die op hetzelfde adres wonen kan je als ouder op die manier een code aanmaken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam *
Voornaam *
E-mail *
GSM of telefoonnummer : (zorg dat je op dit nummer steeds bereikbaar bent !) *
Rijksregisternummer : (kan je vinden op jouw eID, kids ID of ISI+ kaart) *
Jouw situatie : *
Required
Jouw vraag : *
Required
Geef hieronder eventueel de symptomen/klachten aan die je hebt :
Wanneer zijn je symptomen begonnen?
MM
/
DD
/
YYYY
Heb je een waarschuwing ontvangen in de Coronalert-app
Clear selection
Bij gebruik Coronalert-app: Datum waarop je besmettelijk werd volgens de app
MM
/
DD
/
YYYY
Identificatiecode (17 cijfers) van de Coronalert-app (Snelste manier om resultaat te ontvangen)
Als je nog iets extra wil meegeven :
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy