STUDENT Health Declaration
In order to protect the health and safety of our students and staff, we ask you to complete the following health declaration:  
 
This serves as a written declaration of asymptomatic status, in order to create a safe environment in the school for all the learners, under  §152 letter f) Act no.245/2008 Coll. (Education Act) and on the amendment of certain acts (hereinafter referred to as Act No 245/2008 Coll ), and to ensure the continuation of education within the school environment for all the learners. / Písomné vyhlásenie o bezpríznakovosti sa predkladá s cieľom zabezpečiť bezpečné prostredie v školách a školských zariadeniach za účelom zaistenia bezpečnosti a ochrany zdravia detí a žiakov podľa § 152 písm. c) zákona č. 245/2008 Z. z. o výchove a vzdelávaní (školský zákon) a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 245/2008 Z. z“), a tak zachovať prezenčnú výučbu a minimalizovať riziko prerušenia výučby v triede.

*PLEASE FILL OUT ONE FORM PER STUDENT
Sign in to Google to save your progress. Learn more

Student First & Last Name
Krsné meno a priezvisko ŽIAKA
 *
Student date of birth
Dátum narodenia ŽIAKA
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Student Permanent Residence
Trvalé bydlisko ŽIAKA
 *
Benjamin Location
 *
PARENT: First & Last Name
RODIČ: Krsné meno a priezvisko
 *
Under § 144 par. 7 letter d) of act 245/2008 Coll. I declare that my child/student is not displaying any of following symptoms: excessive tiredness, headache and/or body aches, increased temperature, skin rash, any signs of respiratory disease (a cold, sore throat, loss of smell and/or taste, coughing, difficulties with breathing), or signs of disease of the digestive tract (stomach ache, vomiting, diarrhea).   

Podľa § 144 ods.7 písm. d) zákona č.245/2008 Z.z. vyhlasujem, že dieťa/žiak nemá ani jeden z nasledujúcich príznakov: neprimeraná únava, bolesť hlavy a tela, zvýšená telesná teplota, kožná vyrážka, známky ochorenia dýchacích ciest (nádcha, bolesť hrdla, strata čuchu a chuti, kašeľ, sťažené dýchanie), známky ochorenia tráviaceho traktu (bolesť brucha, vracanie, hnačka).
 *
I declare that the general health care doctor for children and adolescents and also on the basis of the regulation of the Public Health Authority of the Slovak Republic on the isolation of persons positive for COVID-19 and quarantine of persons, that have come into close contact with a Covid-19 positive person, the child/ student was not ordered a quarantine measure .

Vyhlasujem, že všeobecný lekár pre deti a dorast a ani na základe vyhlášky ÚVZ SR, ktorou sa nariaďujú opatrenia pri ohrození verejného zdravia k izolácií osôb pozitívnych na ochorenie COVID-19 a karanténe osôb, ktoré prišli do úzkeho kontaktu s osobou pozitívnou na ochorenie, dieťaťu/žiakovi nie je nariadené karanténne opatrenie.
 *

I acknowledge that in the case of any changes to the state of my health or my child’s health, he or she will have to stay at home and will not be allowed to enter the school premises. I am aware of the legal consequences in case of a false statement, in particular I am aware that I would have committed an offense under § 21 para. 1 letter f) of Act no. 372/1990 Coll. on offenses as amended.  

Som si vedomý, že v prípade zmeny zdravotného stavu a prejavovania vyššie uvedených príznakov ochorenia dieťa/žiak musí zostať doma a nemôže navštevovať materskú školu. Som si vedomý(á) právnych následkov v prípade nepravdivého vyhlásenia, najmä som si vedomý(á), že by som sa dopustil(a) priestupku podľa § 21 ods. 1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov.  
*
Today's date
Dnešný dátum
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Please type your initials as a signature. 
Zadajte svoje iniciály (prvé písmeno Vášho mena a priezviska) ako podpis.   
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Benjamin Preschool. Report Abuse
Google Forms