Cadastro para pacientes interessados em receberem próteses de membro superior em 3D confeccionadas na UFPB.
Formulário essencial para pacientes amputados de membro superior (nível transradial ou desarticulação de punho) com interesse em receberem uma prótese 3D confeccionada sob medida e distribuída gratuitamente pelo projeto de extensão: "Pernas e braços, pra quê te quero?"
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Qual o seu nome completo? *
Qual a sua idade? *
Sua data de nascimento é:  dd /mm /aaaa.  *
Caso seja menor de idade, informe o nome completo do responsável, com no mínimo 18 anos, preferencialmente pai ou mãe. 
Em qual cidade e estado você reside? *
Informe um telefone para contato, preferencialmente celular, com WhatsApp, no formato (83) 9xxxx-xxxx.  *
Compartilhe com a gente seu melhor e-mail para contato. 
Para construirmos a prótese precisamos verificar primeiro se são adequadas ao seu caso, então: qual o membro superior amputado ou malformado? *
Especifique até aonde vai o seu braço amputado ou malformado, conforme figura. 
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Lado direito
Lado esquerdo
Ombro
Transumeral
Cotovelo
Transradial
Punho
Mão
Dedos
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