Intake formulier Bodycheck
Bodycheck werkt met dit intakeformulier om inzicht te krijgen in uw klachten en voor het vastleggen van uw persoonsgegevens. Uw antwoorden geven inzicht in de samenhang en / of mogelijke oorzaak van uw klacht(en). Bij de eerste afspraak zullen de antwoorden met u worden besproken. Vragen met een * zijn verplicht, wilt u ook de overige vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Het beantwoorden neemt ongeveer 20 minuten in beslag. Als u klaar bent kunt u de antwoorden versturen door te klikken op de knop 'submit'. Uw therapeut beschikt dan over de gegevens, deze vallen vanzelfsprekend onder het beroepsgeheim. Het verzenden is geslaagd als hiervan een mededeling in uw scherm verschijnt. Als dit niet gebeurt is een verplichte vraag niet goed ingevuld, deze vraag wordt rood omkaderd weergegeven. Vul deze alsnog in en druk opnieuw op de knop 'submit'.
Voornaam *
Your answer
Wat is uw geslacht *
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
Straat en huisnummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Wat is uw burgerservicenummer (BSN) *
Dit nummer vindt u onder meer op uw paspoort, rijbewijs of pasje van de zorgverzekeraar
Your answer
Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel) *
Your answer
E-mail adres
Your answer
Wat is uw geboortedatum *
dd-mm-jjjj dus bijvoorbeeld 08-07-1966
Your answer
Hoe bent u geïnformeerd over deze praktijk *
Wat is uw voornaamste klacht *
Maake een keuze uit onderstaande lijst
Hoeveel pijn heeft u als gevolg van de hoofdklacht de afgelopen week gemiddeld ervaren *
Geef het cijfer aan dat overeenkomt met uw beleving van de pijn
Helemaal geen pijn
Ondragelijke pijn
Hoeveel pijn heeft u als gevolg van de hoofdklacht de afgelopen week op het hoogtepunt ervaren *
Geef het cijfer aan dat overeenkomt met uw beleving van de pijn
Helemaal geen pijn
Ondragelijke pijn
Wanneer is deze hoofdklacht begonnen *
Hoe is de klacht begonnen
Was er een specifieke aanleiding, zoals een ongeval, operatie of iets dergelijks
Your answer
Toelichting op de klacht (-en)
Hier kunt u nadere informatie, onderzoeksuitslagen of een beschrijving van uw klachten geven
Your answer
Wat zijn uw overige recente klachten *
Maake een keuze uit onderstaande lijst
Required
Hoe heeft u afgelopen week uw algemene gezondheid ervaren
Ongezond
Zeer gezond
Bent u afgelopen week beperkt geweest in het uitoefenen van hobby's als gevolg van uw klachten *
Volledige beperking
Geen beperking
bent u afgelopen week beperkt geweest in het uitoefenen van uw beroep als gevolg van uw klachten *
Volledige beperking
Geen beperking
Voelt u zich gelukkig *
Zeer ongelukkig
Zeer gelukkig
Voelt u zich somber *
Zeer somber
Zeer opgewekt
Voelt u zich angstig *
Zeer angstig
Absoluut niet angstig
Voelt u zich boos *
Zeer boos
Absoluut niet boos
Beschrijf opvallende zaken van uw eigen geboorte en kindertijd
Denk hierbij aan een bevalling via keizersbede, vacuumpomp of tang, verstrengeling, huilbaby, voorkeurshouding, operaties etc.
Your answer
Welke ernstige ziekten, operaties ongevallen of behandelingen heeft u in uw leven meegemaakt
Geef zo mogelijk ook aan op welke leeftijd dit heeft plaats gevonden
Your answer
Noem de belangrijkste gebeurtenissen in uw leven
Denk hierbij aan ongevallen, echtscheiding, depressies, overspannen of overlijden van dierbaren
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service