Holiday Assistance Program Montgomery County
**You will need your Quince Orchard Student's name and ID before filling this form out. Please ask them for it first.**

The Holiday Giving Project has provided Thanksgiving and December holiday assistance to low-income households for over 30 years. A network of social workers, school counselors, and human service professionals refer families in need of assistance. Local non-profits, faith-based organizations, and public agencies serve Holiday Giving recipients, as donations are available.

If you and your family are in need and would like to be referred for possible assistance for the holiday season, please complete this referral form to provide the required information. Resources are limited: please apply only if you and your family are truly in need.

While a referral is not a guarantee of assistance, the Project helps as many families in need as donations allow.

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**Necesitará el nombre y la identificación de su estudiante de Quince Orchard antes de completar este formulario. Pregúnteles primero.**

El Programa de Asistencia para los días de Fiesta ha proporcionado para el Día de Acción de Gracias y ayuda en las festividades de invierno, a familias de bajos ingresos durante más de 30 años. Una red de trabajadores sociales, consejeros escolares y profesionales de servicios humanos, refieren a aquellas familias e individuos que necesitan ayuda. Asociaciones sin fines de lucro, organizaciones religiosas, y agencias de gobierno proporcionan ayuda a quienes reciben esta asistencia, de acuerdo a las donaciones disponibles.

Si usted y su familia necesitan ayuda y les gustaría ser referidos para posiblemente recibir asistencia para la temporada festiva, por favor llene el siguiente formulario de referencia. Los recursos son limitados, por favor solicítelos solamente si usted y su familia realmente lo necesitan.

Aunque ser referido no es garantía de asistencia, el Programa ayudará a tantas familias con necesidad, como las donaciones lo permitan.



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Counselor Assignment
Counselor 9th 10th-12th

Ms. Kochuba A - Car A - Cac

Ms. Jimenez Cas - Gh Cad -Fan

Ms. Rossini Gi - Ka Fao - Hic

Mr. Carter Kb - Nb Hid - Lin

Mr. McMillen Ne - Ron Lip - Neh

Ms. Hardaway Roo - Tr Nei - Ror

Ms. Gao Ts - Vel Ros - Sos

Ms. Eckhardt Vem - Z Sot - Z

Mr. Rivera ELL 1 & 2 ELL 1 & 2
Your Student's Counselor's Name / El nombre del consejero de su estudiante
Please enter the student ID number for your Quince Orchard Student *
Ingrese su número de identificación de estudiante de Quince Orchard
Please enter the full name for your Quince Orchard student. *
Ingrese el nombre completo de su estudiante de Quince Orchard
RESPONSIBLE ADULT: First and Last Name *
ADULTA RESPONSABLE: Nombre y Apellido
Write FULL address with zip code. *
Escriba la dirección COMPLETA con el código postal.
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Teléfono móvil
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Request for Assistance *
Solicitud de asistencia
Required
Do other families live in the home? *
¿Viven otras familias en casa?
Members of Family 18 and older. List Names of Adults below *
Miembros de la familia mayores de 18 años: Por favor escriba una lista de los nombres de los adultos que viven en la casa.
List Members of Family 17 and under, Please put NAME, AGE and GENDER for each child *
Por favor escriba una lista de los miembros de la familia menores de 17 años, escriba el NOMBRE, la EDAD y el SEXO de cada niño(a)
Please list any dietary restrictions below. Write none, if there are none. *
Enumere las restricciones dietéticas a continuación. Escriba ninguno, si no hay ninguno.
Other Needs for your family
OTRAS NECESIDADES (OPCIONAL)
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