JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENUNDAAN PEMBAYARAN
* Uang Ujian diwajibkan Lunas
* memperlihatkan bukti pembayaran ansuran tagihan SPP yang belum bisa di lunasi
* Isilah formulir sesuai dengan biodata yang sebenarnya
* Gunakan alamat email yang aktif untuk menerima bukti pendaftaran
* Cetak bukti Surat Penundaan/Pengalihan/Pengembalian yang masuk di kotak masuk email dengan kertas ukuran A4 sebanyak rangkap 2
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
EMAIL
*
Pastikan alamat email yang diisikan adalah alamat email yang aktif dan ejaannya benar
Your answer
NAMA LENGKAP MAHASISWA
*
Contoh: Rezki Rusydi
Your answer
NIM
*
Contoh: 171000222201
Your answer
PROGRAM STUDI
*
Choose
Teknik Elektro
Teknik Mesin
Teknik Sipil
NOMOR HANDPHONE YANG BERSANGKUTAN
*
Contoh: 082384929103
Your answer
NOMOR HANDPHONE ORANG TUA YANG BERSANGKUTAN
*
Contoh: 082384929444
Your answer
ALAMAT YANG BERSANGKUTAN
*
Contoh: Jl. By Pass Aur Kuning No. 1 RT 001 RW 001, Kel. Aur Kuning, Kec. Aur Birugo Tigo Baleh, Kota Bukittinggi, Sumatera Barat
Your answer
NAMA ORANG TUA
*
Your answer
SEMESTER
*
Choose
Ganjil
Genap
TAHUN AKADEMIK
*
Contoh: 2022/2023
Your answer
JUMLAH NOMINAL PENUNDAAN
*
Contoh: Rp.1.500.000,_ ( Selain Format tersebut surat tidak di proses )
Your answer
ALASAN MENGAJUKAN PENUNDAAN
*
Your answer
SAYA BERJANJI MELUNASI PENUNDAAN TANGGAL
*
NB : Perjanjian Perlunasan hanya bisa diberikan sampai 23 Juli 2023
Contoh : 28 Februari 2023 (Selain Format Tersebut surat tidak diproses)
Your answer
Ketua Prodi
*
Choose
Ade Usra Berli, S.Si., M.Si.
Ir. Ana Susanti Yusman, M.Eng.
Armila, S.T., M.T.
Asiya Nurhasanah Habirun, S.ST., M.Eng
Ir. Budi Santoso, M.T.
Ir. Deddy Kurniawan, S.T., M.T.
Dytchia Septi Kesuma, S.Si., M.Si.
Elfania Bastian, S.T., M.T.
Endri, S.T., M.T.
Febrimen Herista, S.T., M.T.
Ir. Hariyadi, S.Kom., M.Kom.
Helga Yermadona, S.Pd., M.T.
Herris Yamashika, S.T., M.T.
Ishak, S.T., M.T.
Jon Hafnil, S.T., M.T.
Mahyessie Kamil, S.T., M.T.
Dr. Eng. Ir. Masril, S.T., M.T.
Dr. Mira Meilisa, S.Si., M.Si.
Muchlisinalahuddin, S.T., M.T.
Ir. Mulyadi, M.T.
Riza Muharni, S.T., M.T.
Ir. Rudi Kurniawan Arief, S.T., M.T., Ph.D.
Dr. Selpa Dewi, S.T., M.T.
Ir. Surya Eka Priana, S.T., M.T.,
Ir. Yulisman, M.T.
Ir. Zuheldi, S.T., M.T.
Aggrivina Dwiharzandis, S.Pd., M.T.
Desmarita Leni, S.Pd., M.T.
Jana Hafiza, S.T., M.T.
NIDN Ketua Prodi
*
1. Nidn Aggrivina Dwiharzandis, S.Pd., M.T.
1009019401
2. Nidn Desmarita Leni, S.Pd., M.T.
1003038503
3. Nidn Ir. Zuheldi, S.T., M.T 1025047001
Your answer
TANGGAL SURAT PERMOHONAN
*
Contoh: 04 Desember 2023 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report