FORMULIR PENUNDAAN PEMBAYARAN
* Uang Ujian diwajibkan Lunas
* memperlihatkan bukti pembayaran ansuran tagihan SPP yang belum bisa di lunasi


* Isilah formulir sesuai dengan biodata yang sebenarnya
* Gunakan alamat email yang aktif untuk menerima bukti pendaftaran
* Cetak bukti Surat Penundaan/Pengalihan/Pengembalian yang masuk di kotak masuk email dengan kertas ukuran A4 sebanyak rangkap 2
Sign in to Google to save your progress. Learn more
EMAIL *
Pastikan alamat email yang diisikan adalah alamat email yang aktif dan ejaannya benar
NAMA LENGKAP MAHASISWA *
Contoh: Rezki Rusydi
NIM *
Contoh: 171000222201
PROGRAM STUDI *
NOMOR HANDPHONE YANG BERSANGKUTAN *
Contoh: 082384929103
NOMOR HANDPHONE ORANG TUA YANG BERSANGKUTAN *
Contoh: 082384929444
ALAMAT YANG BERSANGKUTAN *
Contoh: Jl. By Pass Aur Kuning No. 1 RT 001 RW 001, Kel. Aur Kuning, Kec. Aur Birugo Tigo Baleh, Kota Bukittinggi, Sumatera Barat
NAMA ORANG TUA *
SEMESTER *
TAHUN AKADEMIK *
Contoh: 2022/2023
JUMLAH NOMINAL PENUNDAAN *
Contoh: Rp.1.500.000,_ ( Selain Format tersebut surat tidak di proses )
ALASAN MENGAJUKAN PENUNDAAN *
SAYA BERJANJI MELUNASI PENUNDAAN TANGGAL  *
NB : Perjanjian Perlunasan hanya bisa diberikan sampai 23 Juli 2023

Contoh : 28 Februari 2023 (Selain Format Tersebut surat tidak diproses) 
Ketua Prodi
 *
NIDN Ketua Prodi
 *
1. Nidn Aggrivina Dwiharzandis, S.Pd., M.T.  1009019401
2. Nidn Desmarita Leni, S.Pd., M.T. 1003038503
3. Nidn  Ir. Zuheldi, S.T., M.T 1025047001   
TANGGAL SURAT PERMOHONAN *
Contoh: 04 Desember 2023 (selain dari format tersebut tidak bisa diproses)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms