Анкета для отримання консультації та допомоги постраждалим дітям від сексуального насильства
Ця анкета допоможе нам краще зрозуміти вашу ситуацію та надати необхідну підтримку. Уся інформація конфіденційна та використовується лише для надання допомоги.

ВАЖЛИВО: Ваша безпека та конфіденційність — наш пріоритет. Якщо ви перебуваєте в небезпеці, зверніться до поліції 102. Ви також можете зателефонувати нам у робочі дні на консультаційний номер +38 (073) 023 4545 та отримати альгоритм дій.
Ми готові допомогти вам у будь-який зручний спосіб.

Після заповнення анкети наш фахівець зв’яжеться з вами. 
Розгляд запиту зазвичай займає 24 години.

Ви не самі — ми поруч!
Sign in to Google to save your progress. Learn more

Ваше ім’я (або ім’я дитини, якщо заповнюєте як батьки/опікуни)

 *

Вік постраждалої дитини

 *

Де Ви проживаєте? Вкажіть своє місце проживання село/місто, область

 *
Номер телефону для зв’язку на якому є месенджери (Viber, Telegram, WhatsApp) *
Електронна пошта
Ким Ви є?  *

Яку допомогу Вам або вашій дитині необхідно отримати?

 *
Required
Чи потребує постраждала дитина медичної допомоги? *
Коротко опишіть випадок, який трапився. Напишіть лише те, що вважаєте важливим *
Згода на збір та обробку персональних даних *
Дякуємо! 
Наш фахівець зв’яжеться з вами найближчим часом. 
Ви не самі — ми поруч!
Комплексна допомога надається організацією Child Rescue (Міжнародна благодійна організація "Служба порятунку дітей")
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Child Rescue.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms