הצטרפות לתביעה ייצוגית נגד מפעל רותם אמפרט
אנו מודים לך על נכונותך לבחון אפשרות להצטרף לתובענה הייצוגית בגין דליפת המים המזוהמים ממפעל רותם אמפרט וזיהום נחל אשלים. להצטרפותך תהיה תרומה משמעותית להצלחה של מאבק אזרחי ולהרתעה של חברת רותם אמפרט המזלזלת בנו כציבור ובמשאבי הטבע של כולנו ובפועלת ברשלנות.

לצורך כתיבת הבקשה לאישור תובענה ייצוגית אנא צרפ/י פרטים אישיים וענה/י בקצרה על השאלות הבאות, יצויין כי לאחר מילוי השאלון נחזור אליך בהקדם על מנת לעבור עמך על הפרטים ולהשלימם כדי לבחון התאמתך כתובע ייצוגי.

שם + שם משפחה *
Your answer
מייל *
Your answer
טלפון *
Your answer
עיסוק *
Your answer
כתובת מגורים *
Your answer
איפה היית ביום האירוע? *
Your answer
באיזה אופנים האירוע גרם לך נזק? *
Your answer
איזה תחושות עלו בעקבות האירוע? (אנא ספרי על עובדות או אירועים שנחשפת אליהם בעקבות האירוע [תאונות, פגיעה בבעלי חיים, שאיפת גזים]) *
Your answer
מה היית רוצה שרותם אמפרט תעשה לאור הזיהום *
Your answer
האם יש לך צילומים או כל תיעוד לאחר האירוע *
האם יש שמות של אנשים נוספים שיהיו מעוניינים לקחת חלק בתביעה? *
במידה וענית על הסעיף הקודם תשובה חיובית: מה שמותיהם ומה מספרי הטלפון שלהם?
Your answer
הערות נוספות
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dweck.co.il. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms