PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ - DÀNH CHO HSSV TDC ĐI HỌC TRỞ LẠI SAU THỜI GIAN NGHỈ DỊCH
Họ tên (ghi chữ IN HOA) *
Your answer
KHOA *
Mã HSSV *
Your answer
Số hộ chiếu / CMND / CCCD *
Your answer
Năm sinh (*) *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Địa chỉ liên lạc: *
(Ghi cụ thể 03 cấp: Xả/phường/thị trấn; Quận/huyện; Tỉnh/Thành phố)
Your answer
Điện thoại *
Your answer
Email *
Your answer
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia) *
Your answer
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ? (*) *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với *
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây *
Không
Bệnh gan mãn tĩnh
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh thận mãn tĩnh
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng , Thủy xương
Tiểu đường
Ung thư
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hệ thống Email CBGVCNV Cao đẳng Công Nghệ Thủ Đức. Report Abuse