Reporte de enfermedades preexistentes
Con la posibilidad de disfrutar de clases presenciales además de las virtuales, y de acuerdo a las orientaciones brindadas por los organismos de Salud Internacionales y los Ministerios o Secretarías de Salud del país, es para Vive y Goza necesario que identifiquemos enfermedades preexistentes en el equipo de staff, bailarines y alumnos en general, para quienes el retomar las actividades presenciales puede representar mayor riesgo en caso de ser expuestos al virus causante del Covid-19.

La OMS ha concluido que el riesgo de padecer COVID-19 grave aumenta si la persona que se infecta es de edad avanzada y/o presenta alteraciones de salud subyacentes.

Dada la trascendencia de la información aquí recolectada es necesario que las respuestas registradas sean muy sinceras.
Nombre y apellido *
Sexo: *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad en años *
Tipo de documento de identidad *
Número de documento de identidad *
Estatura en centímetros *
Peso en kilogramos *
Antecedentes cardiovasculares
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
Consumo de cigarrillo o tabaco (fumador)
Hipertensión arterial
Infarto al corazón
Arterioesclerosis
Enfermedad de las válvulas cardiacas
Le han practicado cateterismo cardiaco
Usa marcapasos
Le han insertado Stent cardiaco
Dolor precordial o angina
Arritmia cardiaca
Cirugía cardiaca
Insuficiencia cardiaca congestiva
Antecedentes renales:
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
Insuficiencia renal (crónica o aguda)
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Antecedentes respiratorios.
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Bronquitis crónica
Enfisema
Asma
Neumonía
Fibrosis pulmonar
Atelectasia (Colapso parcial del pulmón)
Tuberculosis activa
Antecedentes hepáticos (hígado)
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
Cirrosis hepática
Hepatitis viral (A, B, C)
Hígado graso
Antecedentes metabólicos.
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
Diabetes
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Dislipidemia (alteraciones niveles de triglicéridos o colesterol)
Antecedentes del sistema inmunológico.
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
VIH / SIDA
Inmunosupresión causada por tratamientos
Antecedentes de cáncer o neoplasias.
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
Cáncer de cualquier tipo
Tumores en cualquier parte del cuerpo
Antecedentes neurológicos.
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
Epilepsia
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
ACV (accidente cerebrovascular)
Antecedentes hematológicos y órganos anexos.
Marque Si o No según corresponda a su caso. *
Si
No
Anemia crónica
Alteraciones en la forma y cantidad de glóbulos rojos.
Ausencia o enfermedad del páncreas.
Ausencia o enfermedad del bazo
Alteraciones en la coagulación
Observaciones.
Si presenta alguna otra enfermedad crónica no validada en este cuestionario o si tiene alguna inquietud u observación por favor regístrela a continuación. *
Autorizo de manera libre, voluntaria, explicita e informada a Nuevos Proyectos VyG S.A.S. (Vive y Goza) a recolectar, almacenar, procesar y analizar los datos registrados en este formulario con la finalidad de identificar los riesgos asociados al COVID 19. *
Confirmo que la información aquí suministrada es veraz y exacta de acuerdo a mi mejor saber y entender. *
Comprendo que de presentar algunas de las enfermedades preexistentes debo abstenerme de asistir a clases presenciales y tomar únicamente las clases virtuales ofrecidas por la academia. *
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