Konsultacje społeczne dotyczące projektu pn.:

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

"Kompleksowa koncepcja organizacji usług transportowych door-to-door"

1. Miejsce zamieszkania (proszę wpisać miejscowość z terenu Gminy Brzozów):

2. Czy potrzebuje Pan/Pani wsparcia w zakresie transportu?

TAK

NIE

Clear selection

3. Czy posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/grupę inwalidzką?

TAK

NIE

Clear selection

4. Czy uważa Pan/Pani, że wprowadzenie usługi indywidualnego transportu "door-to-door" jest potrzebne?

Tak, osobiście potrzebuję

Tak, znam osoby z terenu gminy, które potrzebują

Nie jest potrzebne

Clear selection

5. Z jakiego powodu potrzebuje Pan/Pani wsparcia w zakresie transportu

niepełnosprawność

podeszły wiek

stan zdrowia

Other:

6. Proszę o wskazanie potrzeb, których zaspokojenie utrudnia/uniemożliwia Panu/Pani brak transportu:

praca zawodowa

edukacja

usługi zdrowotne

korzystanie z dóbr kultury (kino, teatr, basen itp.)

Other:

7. Średnio ile razy w miesiącu potrzebuje Pan/Pani skorzystać z transportu?

8. Proszę o wskazanie miejscowości, do których regularnie potrzebuje Pan/Pani transportu:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report