ARTROSIS DE RODILLA Y/O CADERA
Institut Ferran de Reumatología, le agradece que haya accedido a nuestro formulario para selección de candidatos a Ensayos Clínicos con Medicamentos en Reumatología.

Este formulario está orientado a personas que sufren artrosis de cadera y/o rodilla, no responden bien a los tratamientos habituales y quieren contribuir al desarrollo de fármacos seguros y efectivos para esta enfermedad.

El tiempo estimado para completar este formulario, es de siete minutos.

Por favor, tome nota de que su presencia en consultas presenciales (que se realizan en los más prestigiosos centros sanitarios de Barcelona, España) durante el ensayo, es absolutamente necesaria, por su seguridad. Si no puede acudir a las consultas, no podrá ser candidato al ensayo clínico.

Los ensayos clínicos no tienen costo alguno para el paciente (usted no pagará nada por las consultas, análisis, tratamientos, etc.) pero el reembolso de los gastos de desplazamiento y dietas, está limitado por el promotor a una cantidad baja. Si usted tiene que venir de lejos hasta Barcelona, España, los gastos de desplazamiento pueden no estar cubiertos en su totalidad.

Le agradecemos el tiempo que nos dedica y su generosidad al plantearse la posibilidad de colaborar en un Ensayo Clínico.

Institut Ferran de Reumatología, S.L.
Unidad de Ensayos Clínicos en Reumatología

www.institutferran.net
Datos demográficos básicos
Indique su edad. *
Seleccione su franja de edad.
Seleccione su sexo, por favor. *
Preguntas sobre su enfermedad
Unas preguntas sobre su enfermedad, su grado de afectación y el control de la misma.
Estimamos el tiempo de respuesta en 3 minutos.
¿ Que profesional hace el seguimiento efectivo de su enfermedad ?
Por favor, indique el profesional con el que realmente consulta usted los problemas e incidencias de su enfermedad
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¿ Cómo ha accedido a este formulario ? *
Por favor, indíquenos la forma como ha tenido acceso a este formulario para poder tener la oportunidad de acceder a ensayos clínicos sobre su enfermedad.
¿ Está Vd. diagnosticado/a de Artrosis de Rodilla y/ de Cadera ? *
Por favor, tenga en cuenta que la Artrosis es una enfermedad diferente a la Artritis.
¿ Cuánto tiempo lleva sufriendo ésta enfermedad ? *
Nos gustaría saber el tiempo de evolución de su enfermedad
Con respecto al diagnóstico de su Artrosis de Rodilla y/o Cadera *
Por favor, selecciones todas las opciones que sepa que son ciertas.
Required
Por favor, indíquenos su grado de afectación, en base a su criterio. *
Por favor, responda con su valoración personal, independientemente del criterio médico.
Creo que mi enfermedad es muy leve
Creo que estoy muy grave
¿ Cuál de las siguentes respuestas refleja mejor su situación ?
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¿ Sufre alguna de estas enfermedades, que se pueden considerar importantes ? *
Le enumeramos algunas enfermedades importantes que pueden afectar a este ensayo clínico en concreto.
Required
Si sufre alguna otra enfermedad, además de la Artrosis (en cualquier localización) y las indicadas en la pregunta anterior ¿ podría anotarla abajo ?
Quisiéramos conocer su situación global de salud, aunque sea de forma aproximada.
Y ya para acabar ...
Algunas preguntas generales y para poder contactar con usted.
¿ Ha participado en alguna ocasión en un ensayo clínico con medicamentos ?
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Nos gustaría saber donde vive y su posibilidad de acudir a consultas en Barcelona (España). *
Para participar en un ensayo clínico será imprescindible que se desplace hasta Barcelona en diversas ocasiones programadas. El costo del desplazamiento puede ser reembolsado total o parcialmente.
Como enfermo de Artrosis ¿ conocía ya el Institut Ferran de Reumatología ?
Nos gustaría saber si ya conocía nuestro Servicio de Reumatología.
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Su nombre y apellidos, para dirigirnos a usted. *
Necesitamos conocer su nombre y apellidos, por favor.
Por favor, escriba su e-mail y verifique que la dirección que indica es la correcta. *
Por favor, verifíquelo, sino nos será muy difícil contactar con usted.
Su teléfono de contacto (verífíquelo, por favor) *
Solo llamamos a teléfonos españoles. Disculpe las molestias.
¿ Desea que sus datos permanezcan en nuestra base de datos ? *
En el caso de que su perfil actual no nos permita incluirle en los ensayos clínicos que tenemos en curso ¿ desea que almacenemos sus datos para contactar con usted en otras ocasiones ?
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