JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
HALO vzw lid.
Om lid te worden van HALO vzw, vragen wij om dit formulier waarheidsgetrouw in te vullen. Wij vragen ook om de privacyverklaring te lezen die u via onderstaande link kan openen:
http://halovzw.info/images/Bijlagen/Privacyverklaring.pdf
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Geslacht.
*
Man.
Vrouw
X
Taal.
*
Nederlands.
Frans
Familienaam.
*
Your answer
Vooraam.
*
Your answer
Geboortedatum.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Type lidmaatschap.
*
Ik sta op de wachtlijst.
Ik ben reeds getransplanteerd.
Ben geen patiënt maar wenst steunend lid te worden.
Datum wachtlijst of transplantatie.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Straat.
*
Your answer
Nummer
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Gemeente/Stad
*
Your answer
Tel. of gsm nummer.
*
Your answer
Ik wens lid te worden van HALO.
*
Ja.
Nee
Ik ga akkoord met de privacyverklaring en heb deze gelezen.
*
Ja.
Nee
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
