Ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo
El presente formato tiene carácter de "DECLARACIÓN JURADA" conforme al documento técnico mediante RM 193-2020-MINSA.
APELLIDOS: *
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NOMBRES: *
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DNI: *
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DIRECCIÓN: *
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NRO. TELEFÓNICO: *
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OFICINA O ÁREA: *
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En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica o fiebre: *
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar: *
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa: *
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19: *
5. Está tomando alguna medicación: *
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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
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