VIII Leżajski Konkurs Kultury Muzycznej
Uwaga - proszę na początku formularza wpisać adres email osoby odpowiedzialnej za zgłoszenie uczestnika. Po wypełnieniu formularza otrzymają Państwo zwrotny email z linkiem do ewentualnej edycji zgłoszenia.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Formularz zgłoszeniowy uczestnika / uczestników
Prosimy o uważne wypełnianie - wszystkie wpisy zostaną zamieszczone w dokumentacji konkursu na podstawie zawartych w formularzu informacji. Ewentualne korekty dokonane przez organizatora mogą nie uwzględniać błędów wpisanych przez osobę zgłaszającą.
Imię i nazwisko uczestnika *
Instrument *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania *
Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym (na potrzeby przesłania ewentualnej nagrody w przypadku zmiany formuły konkursu na formę online).
Imię i nazwisko II uczestnika (tylko dla duetu)
Data urodzenia II uczestnika (tylko dla duetu)
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania II uczestnika (tylko dla duetu)
Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym (na potrzeby przesłania ewentualnej nagrody).
Reprezentowana szkoła (pełna nazwa) *
Nauczyciel (imię i nazwisko) *
Program - I pozycja repertuarowa *
Wpisać według wzoru: kompozytor, tytuł, opus, numer, część (ewentualnie tytuł części).
Program - II pozycja repertuarowa (opcjonalnie)
Wpisać według wzoru: kompozytor, tytuł, opus, numer, część (ewentualnie tytuł części).
Program - III pozycja repertuarowa (opcjonalnie)
Wpisać według wzoru: kompozytor, tytuł, opus, numer, część (ewentualnie tytuł części).
Program - IV pozycja repertuarowa (opcjonalnie)
Wpisać według wzoru: kompozytor, tytuł, opus, numer, część (ewentualnie tytuł części).
Program - V pozycja repertuarowa (opcjonalnie)
Wpisać według wzoru: kompozytor, tytuł, opus, numer, część (ewentualnie tytuł części).
Numer telefonu komórkowego rodzica/opiekuna *
Proszę wpisywać bez spacji i innych znaków (np. 123123123).
Oświadczenie I *
Oświadczamy, że wpłatę dokonaliśmy na rachunek bankowy (numer rachunku: 51 1240 4751 1111 0010 9365 6248 – Fundacja Wspierania Edukacji Artystycznej, 36-050 Sokołów Małopolski, ul. Lubelska 5) w dniu:
MM
/
DD
/
YYYY
Imię i nazwisko osoby dokonującej wpłaty *
Zamiennie można wpisać nazwę instytucji, która dokonała wpłaty.
Oświadczenie II *
Oświadczam, że akceptuję Regulamin VIII Leżajskiego Konkursu Kultury Muzycznej wraz z Klauzulą Informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych (RODO).
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Administracja PZNSM. Report Abuse