การสำรวจความพึงพอใจ ความไว้วางใจและความเชื่อมั่น ของผู้รับบริการจากโรงพยาบาลพนัสนิคม

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

คำชี้แจง กรุณาแสดงความคิดเห็นของท่านต่อบริการ ที่ท่านได้รับจากการมาโรงพยาบาลในครั้งนี้เท่านั้น

กรุณาทําเครื่องหมาย / หน้าคําตอบที่ท่านเลือก หรือกรอกข้อความลงในช่องว่าง

ตึก/หน่วยงาน ที่ท่านมาใช้บริการ *

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของผู้ตอบแบบสอบถาม

เพศ

1. ชาย

2. หญิง

อายุ
*

18 – 20 ปี

21 – 30 ปี

31 - 40 ปี

41 – 50 ปี

51 - 60 ปี

61 ปีขึ้นไป

ท่านจบการศึกษาสูงสุด *

ประถมศึกษาหรือต่ำกว่า

มัธยมศึกษาหรืออนุปริญญา

ปริญญาตรี หรือสูงกว่า

ผู้รับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือสิทธิคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลในครั้งนี้

ชำระเงินเอง

สวัสดิการข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ

ประกันสังคม

กองทุนทดแทน

บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า

Other:

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report