Chestionar hemofilie
Acest chestionar este destinat pacientilor care sufera de hemofilie, si are ca scop determinarea frecventei de tratament si a altor date generale.

A se completa de catre pacientul cu varsta peste 18 ani sau de catre un parinte/ruda/ingrijitor in numele celor sub 18 ani.

Varsta pacientului:
Your answer
Cat timp parcurgeti de acasa pana la centrul de tratament?
De cate ori vi se administreaza factor?
De cate zile de spitalizare estimati ca ati avut parte in ultimele 6 luni?
Cate zile estimati ca lipsiti pe luna de la serviciu/de la scoala?
In cazul in care apartinatorul este nevoit sa lipseasca de la serviciu pentru a insoti/a avea grija de pacient, cate zile estimati ca lipsiti pe luna de la serviciu?
In ce masura considerati ca hemofilia va limiteaza activitatea profesionala?(dezvoltarea profesionala, educationala, la lucru, la scoala, la facultate etc?
In ce masura considerati ca hemofilia va afecteaza activitatea personala? (viata sociala, familia)
Primiti vreun tip de ajutor financiar suplimentar ?
Care este statutul dvs professional? Unde va incadrati ca activitate profesionala?
Ce venit net lunar aveti (in mana)?
Sunteti de acord cu prelucrarea datelor colectate în acest chestionar fără a exista date de identificare?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms