シミュレーター借用申請フォーム
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【借受人】 施設名 *
[全角] 例) 沖縄ホスピタル
【借受人】 施設〒
[半角] 例) 900-0000
【借受人】 施設住所 *
[全角] 例) 那覇市首里金城町1-2番地
【借受人】 施設TEL *
[半角数字] 例) 098-888-8888
借用希望機器 *
※1回につき2品目まで貸出可能です。
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【借受人】 代表者名 *
[全角] 例) 看護花子
【借受人】 メールアドレス *
[半角英数] 例) kango@okinawa.co.jp ※このメールアドレス宛てにご連絡いたしますので正確にご入力下さい。
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