BTT PLA D'URGELL EXTRAESCOLAR DISSABTES 10-12H
INSCRIPCIÓ TELEMÀTICA ACTIVITAT BTT DISSABTES MATÍ DE 10-12H
Email *
Des del Consell Esportiu del Pla d'Urgell oferim la possibilitat d'apuntar els seus fill i filles a l'activitat de BTT els dissabtes matí de 10 a 12h amb sortida i arribada a la gasolinera MALLOL de Mollerussa, davant Institut Terres de Ponent, per més informació poden contactar amb nosaltres al email ceplaurgell@gmail.com o als telèfons 661264328 o 620598711 via whattsapp o trucada.
CARTELL
Nom i cognoms del nen/a: *
Data de naixement: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nivell escolar: *
Codi CATSALUT o Mútua:
Pren algún medicament? *
Pateix alguna discapacitat motriu o psíquica? *
En cas de que alguna de les respostes anteriors sigui afirmativa, explica'ns a què, quina o com podem tractar el nen/a *
DADES FAMILIARS Nom i cognoms del pare/mare/tutor legal: *
DNI del pare/mare/tutor legal *
Número de contacte *
AUTORITZO a incorporar la informació a una “Base de dades”: En compliment de Reglament General de Proteccióde Dades -UE- 2016/679de PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL, autoritzo a que les dades donades en el present formulari s’incorporin a la “Base de Dades” amb la finalitat de fer una correcta gestió per dur a terme l’activitat. * *
Al Dret d’Imatge: sobre el DRET A L’HONOR, A LA INTIMITAT PERSONAL I A LA PRÒPIA IMATGE, autoritzo al Consell Esportiu del Pla d'Urgell a fer fotografies/filmacions del meu fill/a durant les activitats del casal, per fer-ne nomes ús en el marc de les activitats del casal, com la seva difusió, transformació i reproducció) *
Com a pare/mare/tutor legal de em faig responsable de la veracitat de les dades i autoritzacions al meu fill/a a participar a l'activitat extraescolar organitzada pel Consell Esportiu del Pla d'Urgell.
Clear selection
PREU 15€/MENSUAL PER REBUT BANCARI-CODI IBAN O NUMERO DE COMPTE?
DOCUMENT COVID
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy