FICHE MEMBRE ADHÉRENT
* AUCUN FRAIS POUR DEVENIR MEMBRE ADHÉRENT! Que vous soyez accidenté de la route, un proche parent ou tout simplement que vous appuyez la cause, vous pouvez devenir membre en remplissant la fiche.
Email address *
Date de la demande d'adhésion: *
MM
/
DD
/
YYYY
Vous adhérez membre parce que: *
Si vous-êtes accidenté, quelle est la date de votre accident:
MM
/
DD
/
YYYY
Votre véhicule de transport lors de l'accident était:
Comment avez-vous connu L'ADA? *
VOS COORDONNÉES
NB: tous ces renseignements resteront confidentiels. Ils seront gardés à l'usage interne de l'association.
Nom et Prénom: *
Your answer
Adresse (complète ou ville seulement): *
Your answer
Téléphone et/ou cellulaire (vous pouvez inscrire NIL si vous désirez) *
Your answer
RENSEIGNEMENTS SUR L'ACCIDENT
* Cette partie est facultative! Nous recueillons ces renseignements pour des statistiques.
Hospitalisation:
Durée:
Your answer
Nom de l'hôpital:
Your answer
Réadaptation:
Durée de la réadaptation?
Your answer
Nom de l'établissement de réadaptation?
Your answer
Avez-vous toujours un suivi médical?
Nom et Prénom du professionnel qui vous traite:
Your answer
Avez-vous eu des expertises médicales?
Si oui combien?
Your answer
Spécialité du professionnel de votre ou vos expertises médicales:
RENSEIGNEMENTS SUR LES PROCÉDURES
Processus de judiciarisation de votre dossier
Recevez-vous des indemnités de remplacement de revenus?
Avez-vous fait un retour au travail?
Avez-vous contesté des décisions?
Êtes-vous allé en conciliation?
Si non, avez-vous une date ou vous êtes en attente d'une date?
Êtes-vous passé au TAQ (tribunal administratif du Québec)?
Si non, avez-vous une date ou vous êtes en attente d'une date?
Êtes-vous représenté par un avocat?
Si oui, quel est le nom du cabinet?
Your answer
Nom de l'avocat qui vous représente:
Your answer
Adresse complète du cabinet de votre avocat (rue, ville, boite postale, province):
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.