Form Pendaftaran 

Program Inkubator Klinik & Praktik

Selamat datang di program Inkubator Klinik dan Praktik mandiri dari eHealth.co.id – program pendampingan eksklusif untuk klinik yang ingin tumbuh lebih cepat, lebih efisien, dan lebih modern.

Isi formulir ini dengan lengkap untuk bergabung. Tim kami akan menghubungi Anda untuk tahap selanjutnya.

Pilih sesuai kebutuhan Anda! 

Email *
Nama Lengkap *
Program yang Anda Pilih  *
Captionless Image
Profesi *
Nomor Whatsapp Aktif 
tulis dengan format 62, contoh :6285777779926. Pastikan kembali nomor yang dimasukkan sudah benar
 *
Nama Klinik (Fasilitas Kesehatan) *
Provinsi
 *
Kota/Kabupaten *
Apakah Klinik Anda Sudah Menggunakan RME (Rekam Medis Elektronik)? *
Apa Tantangan Terbesar yang Dihadapi Klinik Saat Ini? *
Apa Harapan Anda dari Program Inkubator Klinik ini? *
Dari mana Anda mendapatkan informasi program inkubator ini? *
Follow instagram @ehealth_indonesia  dan @ginidok sebagai syarat pendaftaran  *
Required
Akun instagram Anda *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms