San Jose Form: Request for Assistance Due to COVID-19 & Recent Protests
Dear Community Members:

First, thank you for your courage. Asking for help takes strength and it's one bravest things you can ever do!

If your livelihood has been affected and greatly diminished by the COVID-19 pandemic, if you are an hourly wage worker, rely on tips, work in hospitality or events, or anything else - please use this form to let us know what specific ways our community can come together to help you in your time of need.

We will partner you up with a family or individual that can help you meet this need.

Please note this is a MANUAL process and I have volunteers working around the clock to generate the match email to connect you with a patron so you may not hear from us for 5-8 days. Some of you will have more than one patron assigned so you will get MORE than one email. We are working to piece together contributions in order to maximize the amount which you requested in the coming month(s) ahead.

This form will remain confidential and I will NOT share your personal information with anyone until you are matched up.

This is our time to come together as a community to support each other!


Sheridan Amarillas

PS You can always email me at with any questions or concerns AND if you have a great story to share about your connection, please share it! It gives us all hope in this time of uncertainty.


Estimado miembro de la comunidad:

Gracias por su valor. Si su sustento ha sido afectado por la pandemia causada por COVID-19, si le están pagando por hora, si recibe propinas, si trabaja en hospitalidad o eventos, etc. - por favor llene esta forma y díganos en qué manera nuestra comunidad le puede ayudar en este tiempo de necesidad.

Lo conectaremos con una familia o persona que pueda ayudarle.

Este es un proceso manual y tenemos voluntarios trabajando para conectarlos con un donante. Puede esperar oír de nosotros 5 a 8 días después de completar esta solicitud. Algunos recibirán más de un correo electrónico si encontramos más de un donante. Estamos tratando de encontrar donantes para poder aportarle la cantidad pedida.

Esta forma es confidencial y su información sólo será compartida con el donante.

¡Este es nuestro tiempo para apoyarnos como comunidad!


Sheridan Amarillas

P.D. Si tiene preguntas o comentarios, se puede comunicar conmigo por el correo electrónico Si quiere compartir su experiencia con su donante, ¡por favor mándeme un mensaje!
Email address *
First Name / Primer Nombre *
Last Name / Apellido *
Age / Edad *
Best Phone Number to Reach You (With Area Code) / Número Telefónico *
Current Occupation(s) / Ocupación
Current Place(s) of Employment / Lugar(es) de empleo
Briefly describe the impact of the pandemic (or protests) on your income (150 words or less) / Brevemente describa el impacto que ha tenido la pandemia en su ingreso
Please check off the assistance that would greatly help you at this time (check all that apply) / Marque la(s) caja(s) con lo que más necesita ayuda
If you checked "Other" please explain further / Si marcó "otro", por favor explique más
Please indicate the approximate cost range of the assistance you are requesting. (e.g. "Gas for my car $50, Month of medicine for blood pressure $200, etc.) / Dé un estimado de el costo de la asistencia que requiere (por ejemplo, "$50 - gasolina para mi carro, $200 - un mes de medicina para la presión, etc.)
Is there anything else about your current situation or circumstance that you would like for us to know or convey to others? (e.g. single parent, kids rely on free lunch in school, etc.) / ¿Hay algo más sobre su situación que quisiera decirnos? (por ejemplo, madre/padre soltera(o), niños dependen de comida gratis de la escuela, etc.
How did you hear about us?/ ¿Cómo aprendió de Pandemic of Love - San José? *
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy